Es lamentable observar como en materia de seguridad "constantemente se hacen advertencias, para que constantemente se vean ignoradas". Pocos días antes de escribir la primera entrada de esta serie, tenía lugar el accidente del Vuelo 2933 de LaMia, entre cuyos pasajeros se encontraba el equipo de fútbol brasileño Chapecoense. La "causa" ampliamente difundida como motivo del accidente ha sido el que la aeronave se quedó sin combustile, pero cuando se investigan este tipo de sucesos siempre acostumbro a decir que el motivo que provoca la resolución final del mismo, no es en verdad la causa, "sino el efecto", y esto suele ser generalmente aplicable a cualquier ámbito, personalmente llevo años haciendo esta observación en lo tocante a cuestiones relacionadas con el estudio de la materia de supervivencia aplicada al medio natural en por ejemplo actividades deportivas en la montaña donde igualmente es muy común confundir la causa con el efecto.
Por supuesto esto necesitaría de una explicación, explicación que me temo sería demasiado larga para lo que nos ocupa, pero es sobradamente conocido que el estudio de la correcta relación entre causa y efecto es uno de los factores más importantes a la hora de diseñar cualquier modelo de investigación serio, y si hablamos de investigación de accidentes ni que decir tiene que deberemos tener un modelo fiable, realista, y efectivo, cosa que en la práctica por sorprendente que pueda parecer resulta ser harto complicado y difícil de conseguir, baste como ejemplo serio y contrastado de esto que menciono la propia acusación de negligencia que sufrió el protagonista de nuestra historia, Chesley Burnett «Sully», en la ya citada investigación con motivo de su propio accidente en el Vuelo 1549 donde todo un equipo de especialistas en sus primeras conclusiones erró en la investigación del mismo, y que así mismo es la demostración palpable que nos lleva a poder apreciar que en el comandante "Sully" tenemos para bien, a "alguien distinto", con un conocimiento profundo precísamente de estos factores intrínsecos en las causas que realmente originan los accidentes, toda su vida ha sido un contínuo e intenso estudio en este aspecto.
Por ejemplo, por su ya mencionado paso por el ejército como piloto de combate, donde adquirió una experiencia sin igual bajo condiciones de vuelo en muchas ocasiones extremas y sometidas a estrés a los mandos de diversas aeronaves, además de como hemos visto reforzar una mentalidad y actitud de servir a una causa mayor por el bien de sus semejantes anteponiendo siempre este principio por encima de los intereses personales, adquirió enseñanzas en su afán de conocimiento que resultaron ser fundamentales para el éxito de su acuatizaje en el río Hudson el 15 de enero del 2009. Entre estos destaca especialmente el relacionado con pruebas que previamente había realizado la fuerza aérea debido a que durante la Segunda Guerra Mundial durante el amerizado forzoso de decenas de bombarderos, sobre todo en el Canal de la Mancha, murieron cientos de tripulantes. Hubo dos pilotos desconocidos de pruebas que el 20 de septiembre de 1944, arriesgaron sus vidas al acuatizar un B-24 Liberator en el río James de Virginia. Fue un acuatizaje voluntario, considerado como la primera prueba en un avión de gran tamaño. Mientras el avión acuatizaba varios cientos de metros, perdiendo casi por completo la nariz del bombardero, los ingenieros observaban desde un barco cercano, recopilando datos sobre el resultado. Los pilotos sobrevivieron.
Al respecto Chesley Burnett nos cuenta que
Pero como digo este, aunque significativo, es un ejemplo más de tantos casos que estudió para tratar de llegar en la medida de lo posible a donde están realmente las causas de los accidentes de aviación y sus posibles soluciones y afrontamiento, y debo decir que la mayoría de sus conclusiones son aplicables igualmente a los accidentes en cualquier otro ámbito de la vida. Al respecto me parece interesante destacar la siguiente apreciación:
Esta argumentación para un servidor no supone ninguna novedad, son varias las ocasiones en que en conversaciones he hecho mención a ideas de este tipo y particularmente al respecto de que la suerte en la práctica tiene poco que ver con la gran mayoría de los accidentes en contra de lo que comúnmente acostumbramos a oir en boca de una gran mayoría de personas en tantas valoraciones y opiniones al respecto, y que lo que suele llevar al mayor porcentaje de los desenlaces funestos es la causalidad y no la casualidad. Estadísticamente aún hoy día por estudios serios y contrastados se tiene asumido que por ejemplo en los accidentes de aviación el factor humano está en el origen de los mismos en una cifra del 70%, subiendo esta cifra incluso al 80% cuando hablamos de actividades en la naturaleza, lo que nos deja un porcentaje realmente pequeño para accidentes provocados por causas de fuerza mayor o de los conocidos en téminos de derecho como "La mano de Dios".
¿Qué es lo que lleva a un esquiador experto y con experiencia a salirse de las pistas habilitadas y balizadas y circular entre pistas a causa de lo cual tiene un tremendo accidente? ¿Podemos dictaminar que fue a causa de la mala suerte?
Desde luego que podemos, pero la no aceptación de que la causa principal en el origen de este desgraciado accidente de esquí no son las piedras (y si una incorrecta decisión de esquiar fuera de pistas), o que en el Vuelo 2933 de LaMia no fue el quedarse sin combustible (y si las incorrectas decisiones tomadas por las personas responsables de autorizar finalmente el despegue del vuelo), sólo llevará a que este tipo de lamentables percances se sigan repitiendo de forma irremediable. Comenta nuestro protagonista como a veces da la impresión de que esperamos hasta que el número de víctimas fatales sea lo bastante alto para crear una conciencia pública o la voluntad política para producir un cambio, como históricamente, los avances de la seguridad en la aviación a menudo se han logrado con sangre y que en la aviación (o añado yo, en cualquier otra actividad), siempre debemos aspirar a no tener ningún accidente, y que para acercarnos a esta meta, debemos tener la integridad para hacer siempre las cosas de manera correcta, aunque se deban asumir incluso económicamente más costos.
Hace un par de semanas a propósito de una conversación sobre Aron Ralston, el personaje que saltó a la fama mundial por la película "127 horas", y su nefasta y para nada ejemplar experiencia, en este caso, si fruto de una actuación negligente, decía que a mi lo que me interesa son "los modelos", es decir, ¿a quién y porqué ponemos de modelos ejemplares en nuestra sociedad? Y que si los actos y los valores de las personas no son adecuados, no me parece que sean modelos para nada aconsejables, y hoy día por desgracia, y aún más a causa del auge de las redes sociales, estos nefastos modelos abundan más de lo deseable. Aquí os he dejado apenas una pequeña reseña de lo que si es un modelo ejemplar, Chesley Burnett «Sully» Sullenberger III, una persona de gran integridad que con su alto sentido del deber y la responsabilidad supo tener la formación y actitud necesaria para incluso en un caso de fuerza mayor poder de forma meritoria salir doblemente airoso, primero del accidente y después de la investigación. Os animo a aquellos que no lo hayáis hecho, a ver la película y leer su libro, en este caso obras complementarias, para que podáis conocer aún más este ejemplar modelo de actuación y disfrutar con su visionado, y su lectura como yo lo he hecho.
Saludos.
“SULLY” EL "MILAGRO" EN EL RÍO HUDSON Cap. 1
“SULLY” EL "MILAGRO" EN EL RÍO HUDSON Cap. 2
Por supuesto esto necesitaría de una explicación, explicación que me temo sería demasiado larga para lo que nos ocupa, pero es sobradamente conocido que el estudio de la correcta relación entre causa y efecto es uno de los factores más importantes a la hora de diseñar cualquier modelo de investigación serio, y si hablamos de investigación de accidentes ni que decir tiene que deberemos tener un modelo fiable, realista, y efectivo, cosa que en la práctica por sorprendente que pueda parecer resulta ser harto complicado y difícil de conseguir, baste como ejemplo serio y contrastado de esto que menciono la propia acusación de negligencia que sufrió el protagonista de nuestra historia, Chesley Burnett «Sully», en la ya citada investigación con motivo de su propio accidente en el Vuelo 1549 donde todo un equipo de especialistas en sus primeras conclusiones erró en la investigación del mismo, y que así mismo es la demostración palpable que nos lleva a poder apreciar que en el comandante "Sully" tenemos para bien, a "alguien distinto", con un conocimiento profundo precísamente de estos factores intrínsecos en las causas que realmente originan los accidentes, toda su vida ha sido un contínuo e intenso estudio en este aspecto.
Por ejemplo, por su ya mencionado paso por el ejército como piloto de combate, donde adquirió una experiencia sin igual bajo condiciones de vuelo en muchas ocasiones extremas y sometidas a estrés a los mandos de diversas aeronaves, además de como hemos visto reforzar una mentalidad y actitud de servir a una causa mayor por el bien de sus semejantes anteponiendo siempre este principio por encima de los intereses personales, adquirió enseñanzas en su afán de conocimiento que resultaron ser fundamentales para el éxito de su acuatizaje en el río Hudson el 15 de enero del 2009. Entre estos destaca especialmente el relacionado con pruebas que previamente había realizado la fuerza aérea debido a que durante la Segunda Guerra Mundial durante el amerizado forzoso de decenas de bombarderos, sobre todo en el Canal de la Mancha, murieron cientos de tripulantes. Hubo dos pilotos desconocidos de pruebas que el 20 de septiembre de 1944, arriesgaron sus vidas al acuatizar un B-24 Liberator en el río James de Virginia. Fue un acuatizaje voluntario, considerado como la primera prueba en un avión de gran tamaño. Mientras el avión acuatizaba varios cientos de metros, perdiendo casi por completo la nariz del bombardero, los ingenieros observaban desde un barco cercano, recopilando datos sobre el resultado. Los pilotos sobrevivieron.
Al respecto Chesley Burnett nos cuenta que
"Tal como explicaba un artículo del Daily Press, fueron necesarios trece años más, después de esa prueba en Virginia, para que se redactara un informe completo sobre la mejor manera de proceder con el acuatizaje de una aeronave que tuviera problemas. Ese informe sugirió que el tren de aterrizaje se retrajera en lugar de desplegarse. Describía por qué un avión debe disminuir la velocidad de vuelo tanto como fuera posible, y por qué los alerones deben bajarse antes del impacto. También sugería que la nariz del avión estuviera hacia arriba en la mayoría de los casos. Estas directrices de procedimiento permanecen vigentes hoy, y las tenía en mente durante el vuelo 1549. Como estudiante de historia, me asombra leer acerca de las acciones emprendidas por esos pilotos en épocas anteriores. Ellos no tenían toda la información que tenemos hoy día y que nos ayuda a tomar decisiones. No tenían las ventajas de todas las décadas adicionales de ensayo y error en el diseño de aeronaves.".Lo que nos deja bien claro que su actuación en ese día no fue fruto del azar y la casualidad, sino fruto de una causalidad y de un modo de proceder en la vida que le llevó a tener los conocimientos y la actitud correcta para poder afrontar una prueba tan transcendental como la de su accidente con el vuelo 1549 con al menos ciertas garantías y con "conocimiento de causa".
Pero como digo este, aunque significativo, es un ejemplo más de tantos casos que estudió para tratar de llegar en la medida de lo posible a donde están realmente las causas de los accidentes de aviación y sus posibles soluciones y afrontamiento, y debo decir que la mayoría de sus conclusiones son aplicables igualmente a los accidentes en cualquier otro ámbito de la vida. Al respecto me parece interesante destacar la siguiente apreciación:
"Un accidente de aviación es casi siempre el resultado final de una cadena causal de acontecimientos. Si uno de los eslabones fuera diferente, el resultado podría haber sido distinto. Casi ningún accidente es resultado de un solo problema. En la mayoría de los casos, una cosa ha llevado a otra, aparte de los riesgos excesivos y los malos resultados. En la aviación tenemos que seguir atentos a los eslabones de la cadena".
Esta argumentación para un servidor no supone ninguna novedad, son varias las ocasiones en que en conversaciones he hecho mención a ideas de este tipo y particularmente al respecto de que la suerte en la práctica tiene poco que ver con la gran mayoría de los accidentes en contra de lo que comúnmente acostumbramos a oir en boca de una gran mayoría de personas en tantas valoraciones y opiniones al respecto, y que lo que suele llevar al mayor porcentaje de los desenlaces funestos es la causalidad y no la casualidad. Estadísticamente aún hoy día por estudios serios y contrastados se tiene asumido que por ejemplo en los accidentes de aviación el factor humano está en el origen de los mismos en una cifra del 70%, subiendo esta cifra incluso al 80% cuando hablamos de actividades en la naturaleza, lo que nos deja un porcentaje realmente pequeño para accidentes provocados por causas de fuerza mayor o de los conocidos en téminos de derecho como "La mano de Dios".
¿Qué es lo que lleva a un esquiador experto y con experiencia a salirse de las pistas habilitadas y balizadas y circular entre pistas a causa de lo cual tiene un tremendo accidente? ¿Podemos dictaminar que fue a causa de la mala suerte?
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| http://www.marca.com/motor/formula1/2016/12/28/5862cf29ca474163348b4632.html |
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| Chesley Burnett «Sully» Sullenberger III |
Hace un par de semanas a propósito de una conversación sobre Aron Ralston, el personaje que saltó a la fama mundial por la película "127 horas", y su nefasta y para nada ejemplar experiencia, en este caso, si fruto de una actuación negligente, decía que a mi lo que me interesa son "los modelos", es decir, ¿a quién y porqué ponemos de modelos ejemplares en nuestra sociedad? Y que si los actos y los valores de las personas no son adecuados, no me parece que sean modelos para nada aconsejables, y hoy día por desgracia, y aún más a causa del auge de las redes sociales, estos nefastos modelos abundan más de lo deseable. Aquí os he dejado apenas una pequeña reseña de lo que si es un modelo ejemplar, Chesley Burnett «Sully» Sullenberger III, una persona de gran integridad que con su alto sentido del deber y la responsabilidad supo tener la formación y actitud necesaria para incluso en un caso de fuerza mayor poder de forma meritoria salir doblemente airoso, primero del accidente y después de la investigación. Os animo a aquellos que no lo hayáis hecho, a ver la película y leer su libro, en este caso obras complementarias, para que podáis conocer aún más este ejemplar modelo de actuación y disfrutar con su visionado, y su lectura como yo lo he hecho.
Saludos.
“SULLY” EL "MILAGRO" EN EL RÍO HUDSON Cap. 1
“SULLY” EL "MILAGRO" EN EL RÍO HUDSON Cap. 2
